病例
刘老汉年逾六旬,有10多年的糖尿病史,长期口服二甲双胍和消渴丸。前不久,刘老汉从医院买回一台血糖仪,连续查了几天,血糖都是偏高,于是自行加大药量,将消渴丸由过去的每次10粒、每日两次,增加为每次20粒、每日两次。第二天早晨一家人都起来了,只有刘老汉还躺在床上,因为刘老汉每天都早起出去锻炼,家人都感到有些纳闷,走近一看,老人已经神志不清,全身大汗淋漓,并出现右侧肢体瘫痪。家人当即将老人送往医院,急诊室值班医生怀疑病人是脑卒中,马上给病人做了脑CT检查,CT报告:轻度脑萎缩,余无异常。随后医生在询问病情时了解到病人有糖尿病病史,急查血糖仅为1.7mmol/L,最后确诊是“低血糖偏瘫”。经过静脉推注高渗糖和葡萄糖液维持静脉滴注,1小时后病人神志转清,偏瘫症状消失。
解读
低血糖偏瘫以老年糖尿病患者最为多见。病人往往存在低血糖的诱因,如降糖药物应用过量,没有及时随血糖的变化而调整降糖药物的用量以及活动量过大、进食太少等。病人起病比较突然,迅速发生痉挛性或弛缓性一侧肢体瘫痪,腱反射减弱而锥体束征阳性,严重者还可伴有意识障碍甚至昏迷,随机血糖监测一般低于2.8mmol/L,基本可以确诊。另外,生化检查及脑CT结果正常,有助于排除其他原因所致的肢体瘫痪。
低血糖所致的偏瘫多见于老年糖尿病患者。目前认为,老年人原本就有脑动脉硬化及狭窄,但在血糖正常的情况下,这些狭窄动脉的供血区域尚能得到维持其正常功能所必需的能量。当低血糖发作时,由于交感神经的兴奋性增加导致脑血管痉挛,造成大脑各部位供血不均衡,那些缺血相对较重的部位便会发生功能障碍,引起表现为偏瘫等局灶性神经症状。葡萄糖为脑细胞活动的主要能源,重度持续低血糖还可抑制大脑皮层引起脑功能障碍,甚至昏迷。
低血糖偏瘫大多属于一过性
如果能早期确诊、及时补充葡萄糖,病情可迅速改善,最快20分钟其偏瘫肢体即可开始活动,大多于1小时内恢复,少数需2小时以上方才恢复。总的来讲,本病预后比脑卒中偏瘫要好得多,如及时治疗症状可逆转。但如果被误诊,低血糖迟迟得不到纠正,损害将不可逆转,甚至会危及生命。
注意与脑卒中相鉴别
脑卒中是老年人的常见病,而低血糖偏瘫也主要见于老年糖尿病患者,两者的临床表现相似,仅从症状上往往难以区分,临床很容易误诊。避免误诊的关键是要提高认识。既要熟悉低血糖的典型表现(如饥饿感、心慌、出汗、全身无力等),还要了解低血糖的非典型表现(如偏瘫、昏迷、抽搐、惊厥等)。事实上,低血糖偏瘫诊断很简单,只要查一下血糖便可,关键问题在于“没想到”。因此,对于糖尿病患者发生的偏瘫、昏迷,化验随机血糖应当作为常规。
关键是有效预防低血糖
低血糖偏瘫是低血糖的一种非典型表现,多发生于老年人。因此,如何有效预防老年人低血糖是问题的关键所在。由于老年人肝肾功能减退,肾小球滤过率下降,很容易造成降糖药蓄积,再加上老年人体内升糖激素(如胰升糖素等)分泌不足,因此,很容易发生低血糖。尤其是在不正确使用降糖药时。因此,老年糖尿病患者在应用胰岛素或口服降糖药时,一定要从小剂量开始,缓慢加量,尽量不要服用强力、长效降糖药物(如优降糖),并注意定期监测血糖,随着血糖的变化和进食的情况适时调整降糖药物的用量;当老年糖尿病患者出现偏瘫、意识改变时,应及时化验血糖,以免造成误诊误治。
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