横位难产

　　(别名：横产式，肩先露)

　　横位难产是由什么原因引起的?

　　(一)发病原因

　　1.经产妇腹壁过度松弛，羊水过多。

　　2.未足月胎儿，尚未转为头先露。

　　3.子宫畸形或肿瘤、骨盆狭窄、前置胎盘等阻碍胎体纵轴与母体平行和胎头衔接。

　　4.胎头圆而不能固定，入盆受阻，子宫非椭圆形者，如骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、腹壁松弛、多胎妊娠、子宫畸形、双子宫、早产、前置胎盘或子宫下段后壁胎盘等因所致。

　　(二)发病机制

　　横产式分娩，因先露部高浮于盆口，致胎膜早破，宫缩微弱，有时伴有脐带脱出，致使胎儿死亡。有时羊水流出后，宫缩逐渐减弱到停止，经过一段时间后，子宫收缩又变为强烈，在强烈的子宫收缩时能使胎肩挤入骨盆内，或胎臂脱垂，胎体合褶成U形，肩与背下降，或胎颈拉长，但胎头与胎体被阻滞于骨盆入口的上方。此时即成为忽略性横位或嵌顿性横位。若胎儿小已浸软，骨盆大而宫缩强，可将胎儿娩出。在1811年Douglas描述横位自然娩出法时说：胎儿小而软，且易变形，骨盆大而宫缩强，偶尔可以先有手臂脱出(图1)。胎头被阻滞在骨盆上口，在强的宫缩下，胎颈伸长而贴附于骨盆前上边缘，胸腹和臂相继沿骨盆后部下降而娩出(图2)，胎儿下肢也随之娩出，上肢与头最后自然娩出(图3、4)。这种横产式的分娩机转，称之为Douglas自然排出分娩法。其结果胎儿必死，产妇遭受致命的产道损伤。忽略性横产式，子宫收缩由弱到停止[见图1 Douglas自然排出第一步骤(手娩出)保护性抑制宫缩]，经过一段时间仍未加处理之后，子宫收缩则发生强烈，成为马鞍式重复收缩。产妇有极大恐惧感，下腹异常疼痛，子宫下段有压痛，脉快，体温上升，子宫紧压胎体，子宫上段变厚，下段变薄伸长。检查者可在此处摸到胎体，也可摸到病理缩窄环，多形成深凹，下段部有明显压痛，有子宫破裂先兆征，此时如果仍得不到解决，则宫缩强烈，可发生子宫破裂。此时，若行内倒转时更可引发子宫破裂，并加上损伤，胎儿死亡。如横产式忽略过久，有时子宫虽未发生破裂，亦可使产妇死于休克衰竭;或者宫腔内发生感染，腐烂分解产生气体，使子宫麻痹膨胀，继而引起全身性感染，发生中毒性休克而死亡，如已发展到危急情况时，边抢救治疗，边准备剖宫产，待病人稍有好转即刻手术，不可盲目操之过急，致产妇已衰竭的情况下更加重产伤。

　　横位难产有哪些表现及如何诊断?

　　1.症状 容易导致宫缩乏力和胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎儿上肢和脐带易随之脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随产程进展，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎头折向胎体腹侧，嵌顿在一侧髂窝，胎臀则嵌顿在对侧髂窝或折叠在宫腔上部，胎颈被拉长，上肢脱出入阴道，形成忽略性(嵌顿性)肩先露(neglected shoulder presentation)(图5)。此时宫缩继续加强，易致先兆子宫破裂，若不及时处理，将发生子宫破裂。

　　2.体征

　　(1)腹部检查：子宫呈横椭圆形，子宫高度低于妊娠周数，宫底及耻骨联合上方空虚，在腹部一侧触及胎头，另侧触及胎臀。

　　(2)肛查：胎膜未破、宫口未开大时，肛查不易触及胎先露部。

　　(3)阴道检查：胎膜已破、宫口开大情况下，阴道检查可以触及胎手、胎臂或肩胛骨、肋骨及腋窝，腋窝尖端朝向胎儿头端，据此可判断胎头在母体左侧还是右侧。

　　肩胛骨朝向母体后方为肩后位，朝向前方为肩前位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方则为肩右后位(图6)。若胎手已脱出阴道口外，可用握手法判断胎儿左右手和胎方位，因检查者只能与胎儿同侧的手相握。如肩左前位时脱出右手，检查者以右手相握;肩右前位时脱出左手，检查者以左手相握;肩右后位时脱出右手，检查者以右手相握;肩左后位时脱出左手，检查者以左手相握。即肩前位时握的是与胎方位相反的手，肩后位握的是与胎方位同方向的手(简称前反后同)。

　　根据临床症状和体征，一般可以明确诊断。若不能确诊，可以采用超声检查，超声检查能准确诊断肩先露，并能确定具体的胎方位。

　　1.腹部外诊 孕末期或临产开始时，腹部检查子宫底横宽，较相应孕周的宫底位置低，子宫失去正常椭圆形，呈横宽扁圆形。胎头居于下腹的一侧方，宫底处触摸不到胎头或胎臀，有时可摸到凹陷的胎腹及胎儿肢体。在下腹部可摸到胎头与胎臀各居一侧，子宫下段空虚不能触知胎儿部分，耻骨联合上面则空虚无物。如肩前位，胎背向前在下腹部，可触知较硬的宽大平面的胎背;如肩后位，胎背向后，在腹部可触知小肢体，胎心可在脐左或脐右最清楚。(图7、8)

　　2.阴道检查 如已临产，宫颈松弛，先露部高，浮于骨盆入口上方，阴道穹窿部有空虚感。如产程进展已破膜者，有时可触及不规则的硬块;如已进展多时，常在宫口内触到胎儿肩峰、肩胛骨、肋骨与腋窝，有时可触到一排肋骨。手指伸入宫腔可摸到腋窝与肩胛骨，腋窝尖顶指向胎头部，以肩胛骨是向前或向后而定胎位，肩部在母体的左侧或右侧，如左肩前位，则腋窝尖向左，肩胛在前。临床上所见均为忽略性横位，此时应即刻做阴道检查确诊。

　　在阴道检查时如为小肢体，应区分手或足，肘或膝，肩或臀，如果胎手脱垂于阴道内，应该辨认是手时，手指长而不齐，指间易张开，大拇指可以弯曲使之触到小手指根部，如果胎儿手脱出阴道外，检查者应以握手方式来鉴别是左手还是右手，医师右手握脱出的右手，一般左前则右手脱出;左肩后则左手脱出。如为右肩则相反方向如为足，足趾短而齐，张开度较小，趾两端不易并拢，更可摸到足跟与连接腿部垂直，易辨认(图9)。

　　如产程进展已多时，胎背或胎腹为先露部则已水肿，被压入盆口，使检查者辨别困难。检查时要注意有无子宫破裂、胎儿大小、先露部与骨盆关系，以便决定分娩方式。

　　横位难产应该做哪些检查?

　　根据病情选择做血尿常规。

　　B超检查可准确定位。

　　横位难产容易与哪些疾病混淆?

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　　横位难产可以并发哪些疾病?

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　　横位难产应该如何预防?

　　妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露，无须处理。若妊娠30周后仍为臀先露，应积极予以纠正。常用的矫正方法见臀位难产的治疗(妊娠期)。

　　横位难产应该如何治疗?

　　(一)治疗

　　横产式为异常产式。除早产儿、死胎、浸软儿的胎体极度折叠而自然娩出外，一般足月活胎儿能够自然娩出者极为罕见。因分娩困难，母子均有很大危险。因此，对横产式必须积极处理，进行抢救工作。

　　1.妊娠后期发现肩先露，纠正方法同臀先露，无效时可试行外倒转术转成头先露，并包扎腹部固定胎头，若失败，应提前住院待产。

　　2.分娩期

　　(1)足月活胎伴有其他产科指征如骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘、脐带缠绕或过短、既往有剖宫产史等，应于临产前行择期剖宫产。

　　(2)初产妇足月活胎，临产后行剖宫产术。

　　(3)经产妇足月活胎，一般情况下行剖宫产术;若宫口开大>5cm，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术转为臀先露，待宫口开全助产娩出。

　　(4)双胎妊娠足月活胎：双胎妊娠阴道分娩时，第一胎娩出后未及时固定第二个胎儿，因宫腔容积骤然变小易使第二胎变成肩先露，此时可行内倒转术，以臀先露结束分娩。

　　(5)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产抢救产妇生命。

　　(6)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，在全麻下行断头术、碎胎术或除脏术。术后常规检查软产道有无损伤，若有应及时修补，并预防产后出血和产褥感染。

　　3.加强产前检查，避免发生横位，或在产前检查时一经发现横位，应及时纠正，对腹壁松弛者包扎腹带支持腹壁。妊娠发现横位，必须查明原因，如有无骨盆狭窄，阻滞胎头入盆的原因。根据情况可做外倒转术，或指导卧位纠正胎位，提前收入住院，可及时手术结束分娩。

　　4.已临产者，胎膜未破，宫口未开者，仍可实行外倒转术;如已破膜，应立即行阴道检查，如宫口未开全，胎儿良好，可行剖宫产。如宫口开大，可在乙醚麻醉下行内倒转术(图10)，然后按宫口开大情况来决定是否立即牵出一足，如为早产儿等宫口继续开大再牵出胎儿，即以内倒转术及臀牵引术结束分娩。现在产科观点，如已确诊为横位，均提前入院做选择性剖宫产手术，预后良好。

　　5.忽略性横位，宫壁紧包胎体，不宜做倒转术，以免造成子宫破裂。如胎儿已经死亡可在乙醚深麻醉下行断头术(图11～15);如胎儿良好，可行剖宫产手术，但在术前应给予治疗性短暂的休息，输血、输液及预防感染的措施之后，再施行手术产。如果因忽略性横位伴有宫腔感染者，在剖宫产的同时可行子宫切除术，切断感染源为好。

　　6.如子宫破裂，应紧急抢救取出胎儿，如裂口新鲜、完整，产妇又无子女，在家属要求下可做修补术，如果子宫破裂时间长，裂口又大，又不整齐，且有感染者，应行子宫切除。

　　7.如产妇合并有出血休克，应积极输血输液并给予抗生素，病人稳定后手术较为安全。

　　(二)预后

　　1.对母体的影响 易致宫缩乏力和产程延长，可使母体手术产率及出血、感染率增加;胎肩对前羊膜囊压力不均易致胎膜早破;若形成嵌顿性肩先露则直接阻滞产程，有可能形成病理缩复环，导致子宫破裂。

　　2.对胎儿影响 胎膜早破伴脐带或上肢脱垂，可导致胎儿窘迫甚至死产。足月活胎若形成忽略性肩先露，增加手术助产难度，胎儿损伤机会增加。

　　3.其他 横产式在孕末期产前检查发现时，可早期住院治疗，提前做选择性剖宫产手术，母子预后良好。如系忽略性横位，已届临产多时，则母子可能危险，产妇多死于休克、出血、感染，胎儿多因缺氧而死亡或因胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止，脐带脱垂而死亡。