将从今年10月1日开始执行的基层医疗单位绩效工资制正在等待着医改全面推开的契机，其中诸多机制设计难题都在等待细化方案。
盼机构之间的考核
北京市西城区德外社区卫生服务中心从2007年3月份开始执行了收支两条线，药品使用北京市基本药物目录，零差率销售。
在核定收支的情况下，德外社区卫生服务中心医护人员的绩效考核也从那时起便开始了。
“执行收支两条线，最怕的就是吃大锅饭和效率低下。两年多的时间证明，我们没有吃大锅饭，效率也不低下。”北京市西城区德外社区卫生服务中心主任韩铮铮对CBN记者表示。
德外社区卫生服务中心已经制定了540项绩效考核项目，考核的范围为基本医疗和公共卫生服务项目。将每一项医疗工作制定出一个系数，工作量和系数相乘就可得出一个分数，通过这个得分，可以计算出绩效工资。
目前德外社区卫生服务中心固定工资(档案工资)是由基本工资、薪级工资、岗位津贴以及福利组成，占职工收入的三分之二，绩效部分占三分之一。“这也是按照国家的相关制度用公式套出来的，但可变的部分占比太小了，不足以激发职工的积极性。”韩铮铮表示，“这次改革之后，占比可能会倒置，对职工的积极性来讲，将会有更大的促进。”
但是在收支两条线的制度下，韩铮铮手上只握着每个医护人员平均每年4.86万元的工资收入，扣除固定工资外，她手头上只有每人每年17010元费用，可以用来在绩效考核上的运转。
“靠着这笔费用，我才能给好的职工发高点的绩效工资，给绩效差的职工发低点的绩效工资。但是不能超出人均每年4.86万的范围。”韩铮铮无奈地表示。
而实际上，正是靠这540项的绩效考核项目，德外社区卫生服务中心在两年内每年收入以35%的比例增长，门诊量以每年24%的速度增长。
“但是政府支付给我们机构的钱并没有变，仍然还是人均每年4.86万元，对医疗机构并没有激励机制。我对职工给予再大的绩效，也不能跑出政府支付给我们的总数。”韩铮铮遗憾地表示。
花了多少个日日夜夜才制定出来的540项绩效考核项目，而且靠着这些项目提升了社区卫生服务中心的服务，但是德外社区卫生服务中心并没有因此而得到机构之间的绩效考核工资。
“目前社区卫生发展不平衡，好的机构和差的机构人均年收入都一样，对机构是没有激励性的。在机构内部要施行绩效工资，机构与机构之间也需要绩效工资。这样才能激发机构的创新。”韩铮铮表示。
如何“去趋利化”？
9月2日的国务院常务会议上决定，公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助。
如果说德外社区卫生服务中心的困惑来之于高一个层次的绩效工资，那么对于还没有进行收支两条线，地方财政还没有给钱的乡镇卫生院，他们将面临什么样的冲击？
“县级财政每年年终时，根据财政情况，给我们镇社区卫生服务中心2万～3万元。40多个医护人员的工资都不够，我们必须靠自己养活自己。”江苏省宝应县夏集镇社区卫生服务中心一位负责人对CBN记者表示。
这个拥有6万人口的镇，医疗服务是依靠这个中心和15个卫生服务站来提供，而这个医疗服务体系的生死，也是靠着这6万的群众，因为“皇粮”解决不了他们的温饱。
“我们的工资只有1300多元，这里教师的工资都是2000多，如果我们也达到这个水平，我们的医疗服务也不会都为了赚钱，但是现在没有办法。”上述人员表示。
而在今年的10月1日之前，这个中心的收入80%靠着医疗服务，20%靠着药品的收入，年收入400万元，用于医疗服务运行的成本350万～360万元，其余的是用于医护人员的工资。
而10月1日要启动的绩效工资，将配合医药卫生体制改革，特别是实行基本药物制度，在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院等基层医疗卫生事业单位实施。
“除非地方财政给予我们定额的费用，否则这个零差率的基本药物制度怎么实施下去？绩效考核也无法完全进行，只能是针对公共卫生服务项目，国家按照项目付费。”上述人员表示。
一位专家表示，目前关于基本药物制度有两个拓展，一个是各地可以根据自己的实际情况进行扩展目录，但是购销模式与307种基本药物一样。另外一个扩展是医疗机构首推基本药物，但也可以根据患者的需求，提供非基本药物目录的药品。
“按照这样的模式，主动权掌握在医生手中的医疗信息，趋利动机并不能去掉，这样会影响基本药物制度的执行，特别是财政不给予支持的医疗机构。”上述人员表示。
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