神木和高州的医改实践都是处所性的,但两地的实践使我们明白了政府和公立医院在医改、在公共服务供给方面,毕竟应当做什么、不做什么,该做的应当怎么做。这是最为重要的价值。
在近年来中国医疗改革的实践中,有两个 “模式”,即 “神木模式”和 “高州模式”,受到有关各方的关注。人们现在爱好用 “模式”一词概括某种现象或实践,尽管这种现象或实践未必已经形成模式。陕西省神木县和广东省高州市的医改实践就是如此,它们都还时间不长,不能称为一种模式,但是仔细懂得了两地的做法后,我们还是受到鼓舞。如果将它们的优点和特点来一个互补,并加以完善,就将看到有盼望的中国医改模式。
“神木模式”的核心是解决资源的问题。它被人们誉为 “全民免费医疗”。这表明,该模式的优点和特点就是政府确保足够的投入。一如该县领导所说,搞医改不能首先从医改 (指医疗机构改革)和药改下手,而是直接从老百姓的需求下手。这无论从经济层面,还是社会层面,都可以说找对了突破口。解决老百姓看病难、看病贵是医改的目标,突破口直接对接目标,当然会受到欢迎。有评论指出,神木医改的成功不在于医改本身,而在于保持医疗事业的公益性,加大政府投入,博得了民心。
尽管神木是一个资源强县,但是人们仍然不无担心:神木医改是否会重蹈英国免费医疗的覆辙,被大众 “先扬后抑”。这不是没有可能的。而且,由于中国县级财力差别悬殊,有的县 “免”得起,有的县基本 “免”不起。不过,神木医改告诉我们的是,政府在医疗公共服务供给上应当做些什么,做到什么程度。当然,政府的投入不是无穷的,因此,需要界定医疗的范畴,比较具有可行性的,其范畴应当是基础医疗。还需要建立笼罩城乡的基础医疗保障制度,以此作为基础,政府的投入进入基础医疗范畴,一部分投入公立医疗机构,另一部分分解到个人医保账户。
具有革命性意义的是,神木医改不仅打破了城乡二元结构,还拉平了公务员与普通老百姓的报销待遇,其中涉及诸多体制和机制的创新。事实上,神木不仅有免费医疗,还有12年免费教导等 “民生十大工程”。这就阐明,神木县政府在建设服务型政府、供给公共服务方面是动了真格,走在了全国的前面。而且,在神木医改的过程中,摒弃了传统的行政管理方法,开端摸索以 “标准化管理”为要义的现代行政管理。也就是说,在关注资源投入的同时,神木也考虑到了资源投入的效率。
“高州模式”的核心是解决效率的问题。经济学原理告诉我们,效率首先是选择的问题,其次才是应用的问题。公共医疗资源面临的重要选择,是补供给方,还是补需求方,以及二者间的比例。补供方即补医疗机构,其必要性毋庸置疑,像公立医院的基础建设和大型设备,当然需要公共资源投入。但是,公立医院的支出不能政府全部包下来,否则会导致低效率。补需方即补城乡居民,它的明显优点是,作为直接补贴,有着较高的透明度,能够减少福利错位,并减少挪用、贪污公共资源的机会。补需方并不转变定价机制,有助于市场发育和健康运行。正因为如此,将较大比例的公共医疗资源补贴需求方,有助于进步城乡居民的支付才能和选择权,有助于形成医院间的竞争及医院的竞争优势。
高州医院院长提出,公立医院改革,应当走市场化道路,而不是公益性道路,国家的医疗投入,大部分应当投入到老百姓那里去,让老百姓有了充裕的医疗费用,再来选择医院。那么,医院就要展开竞争,这就会形成一个良性的医疗竞争环境,让老百姓看病更便宜,享受的服务更好。如果将资金大批投入给公立医院,只能换来公立医院的低效率运转,无法激发医院、医护人员的积极性,其成果可能是老百姓看病更难了。在专家们对高州医院的调研中,曾提出过六个 “想不到”:建大楼,买设备,不要国家投入一分钱;医院收费广泛比外地低一倍;医院没有专家号,挂号统一3元钱;全部医院绝无 “收红包”、 “拿回扣”现象;一个偏僻的县医院可治疗多种疑难病症;医院的医生护士都对个人收入很满意,深感幸福和快活。
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