为加强医保基金监督管理，维护基金安全，提高基金使用效率，山东省医保局日前印发《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》，填补对违反医疗保障基金使用的处理政策空白。
《办法》明确，医疗保障行政部门行政监管与医疗保障经办机构稽查审核，应在各自职责范围内做好医疗保障基金监督管理工作。办法分别就协议定点医药机构及其工作人员、医保医师、参保人员及医疗救助对象三个主体，提供医疗保障服务和使用医疗保障基金行为进行了规范。
经办机构按照合理布局、满足需求、有进有出、动态管理、总量控制、有所增长、强化监管的原则，与医药机构签订医保定点服务协议。医疗保障经办机构根据定点医药机构违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予警示约谈、限期整改、拒付费用、暂停结算、追回基金、暂停协议、解除协议等处理，可同时暂停医保医师服务资格、暂停科室结算等。
具有以下情形之一且情节严重的，可解除服务协议：以虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的;通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构或其他机构提供医保基金费用结算的;协议履行期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;被吊销《医疗机构执业许可证》或者《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》《营业执照》的;拒绝、阻挠或不配合监督检查的;其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
对被解除协议的定点医药机构，3年内医疗保障经办机构不得与其签订服务协议。
医疗保障行政部门对骗取医保基金支出的单位和个人，原则上根据欺诈骗取金额，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：金额在5000元以下的，处骗取数额2倍以上3倍以下罚款;金额在5000元(含)以上10000元以下的，处骗取数额3倍以上4倍以下罚款;金额在10000元(含)以上20000元以下的，处骗取数额4倍以上5倍以下罚款;金额在20000元(含)以上的，处骗取数额5倍罚款。欺诈骗取医疗救助资金的，按照《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)规定，处以1倍以上3倍以下罚款。
《办法》规定，医疗保障部门将违反医保规定和服务协议的定点医药机构、医保医师、参保人和其他相关责任人，纳入严重失信“黑名单”，及时向社会公布，并纳入公共信用信息平台，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。
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