出厂价仅为15.5元一瓶的小小芦笋片，能在公立医院里卖到213元，利润高达1300%。这是在湖南湘雅二医院发生的“天价药品案”。芦笋片的暴利被媒体披露之后，湖南省已成立由省纠风办牵头，卫生、物价、药监、工商等相关部门组成的联合调查组。记者20日获悉，调查工作已正式展开，湖南方面表示：无论涉及到谁，涉及到什么部门，一律依法依规严肃处理。
而记者在梳理价格传导和药品流通体制时发现，传统意义上的“流通渠道推高药价”的逻辑规则，已经有了很大改变。药品招投标及定价相关政策的扭曲，加上医院对高额药品回扣的依赖，才是药品价格高涨的背后的推手。
而这，正是新医改必须着力攻克的难关。只要政府公共财政投入不足和社会资源配置失衡的状况依然存在，那么医疗机构依靠药品回扣存活的畸形关系将不会有实质性改变。不论是流通体系、政府招投标过程还是医疗机构改革，瘤痼不除，药价依然高昂。
政府指导价翻了8倍
被曝光的天价芦笋片由四川川大华西药业股份有限公司生产，360毫克、60片装的一瓶出厂价为15.5元，经销商湖南省医药公司批发给其他医药公司的价格也只有30—40元。
按照相关规定，药品进入国家公立医院销售必须经过招投标程序。恰恰是在这个程序中，同样一瓶芦笋片的价格经过了“质的飞跃”——湖南省物价局给其定的投标报价指导价格为136元；而患者最终从医院获得此药的实际价格为213元，较之出厂价暴涨了1300%。
“流通环节早已不是抬高药价的主要原因。”上海一家专营批发的药业连锁公司总经理助理夏权(化名)对记者表示，生产企业压缩成本的需要和药品集中采购的推行，使得药品流通过程大大缩短。目前，药品生产商普遍采用全国总代理或区域代理的经销模式，销售层级扁平化，药品层层加价的状况已有明显改善。药品经销的计划体制放开后，省、市、区等各个层级的医药公司在同一平台上平等竞争，这也导致了流通成本的下降。“行业的平均毛利只有3个点。”夏权说。
而出厂价仅为15.5元一瓶的芦笋片，成为湖南2010年度集中采购药品之后，政府指导价就变成136元。作为政府对药价总体把控的最高限制价格，反而成为推动价格暴涨7倍的直接推手。
医院与药企私下的“二次议价”
213元，是芦笋片在湖南省规模最大的三甲医院、湘雅二医院的售价。如果该院按规定参加了政府组织的招标采购，并且相关价格经过物价部门的审批，那么按照药品加成率15%倒推，它的中标价格应该是每瓶185.22元，这比投标报价指导价高出了49.22元。
江苏省医药公司的一位资深人士向记者分析，中标价格不可能高于投标指导价，就算生产商直接以136元的最高限价参与招标，医院加价15%之后的总价是156.4元。那么现在213元的价格，惟一的可能就是药品批发商与医院进行了“二次议价”。
所谓“二次议价”，就是医院在实际采购时并不执行中标价格，而是与批发商重新谈判，要求另外的返点或提成。基本药物制度虽然还只是在基层医疗机构试点，但很多地方规定，三级医院在使用目录中的药物时参照执行最新的省级中标价，这使得三级医院的药品收入进一步减少，通过二次议价，医院可以向药企和经销商转嫁压力。这实际上成为潜规则的空间，也推高了最终的药品价格。
“虽然各地物价局的文件明令禁止‘二次议价’，但其实都在这么干。”这位人士透露，江苏省的多家医药批发企业都曾反映，三级医院普遍要求增加“返点”、“让利”，视药品的种类和质量从5或10个点到20个点不等。药品企业为了确保利润，将20%的返点成本纳入药品价格，医院再造成收取15%的药品加成率的话，最终的价格就远远高于政府指导价了。
避开招投标违规挂网销售
“二次议价”的盛行，不仅是医院利益驱动使然，也是药品集中招标采购制度疏漏所造成的结果。
上海市闵行区卫生局药品集中采购工作小组主任吴东晖指出，很多地方搞集中采购，同一品规药品的中标企业都在一家以上，有的多达二三十家，用哪一家的药、采购量多少都是未知数，这仍然为回扣促销留下了口子。
闵行区采用的对策是“一厂一配送”，每一品规只采购一家厂商的产品，而且都有明确的采购数量。但江苏省医药商业协会的一位负责人认为，这个办法在较大区域内就行不通，比如江苏省内的苏南和苏北，在用药习惯、患者的经济承受能力等方面存在较大差别，不可能一种药解决所有人的问题。
天价芦笋片的问题还不仅在于此。据披露，这种药进入湖南省的有关医院根本未经正常的招投标程序，而是直接挂网销售。湖南省物价局副巡视员郭志球在5月17日的通报会上表示，芦笋片在湖南挂网销售是违规行为，《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案(试行)》第三章第七条明文规定：“直接挂网药品目录是由临床急救、廉价普通和供应紧张药品组成的目录”。而川大华西药业生产的这种芦笋片是癌症辅助治疗药物，明显不属于上述直接挂网药物范畴。
上述江苏省医药商会的负责人告诉记者，直接挂网的做法是上海最先实行的，目的是保证一些临床必须的目录内廉价药品能够中标，以免它们在多次降价后让利空间已很小的情况下，在投标竞争中被挤出市场。上海的做法得到了一些省份的效仿，纷纷推出自己的直接挂网目录。根据湖南省相关法规，直接挂网目录必须由省药品集中采购管理办公室根据医疗机构历史采购数据、临床需要向有关部门提出，并由专家论证遴选出后向社会公示，报省药品集中采购联席会议审定公布，并接受省药品集中采购监督委员会的全程监督。
那么，天价芦笋片是如何通过层层关卡，直接出现在医院的呢？郭志球表示，到底哪个环节出问题，正在做进一步的调查。
挤进原研药获得保护
在芦笋片的价格“三级跳”中，政府的投标指导价是个不可忽略的推手，它比出厂价足足高出了7倍多。原因在于政府在药品集中采购时，对一些原研药和优质药等，会通过指导价给予一定的倾斜，但并没有明文规定政府指导价的价格范围，通常是各省自行其是。而芦笋片据称是川大华西药业的独家生产品种，政府定出136元的指导价颇有保护之意。
据郭志球介绍，芦笋片只供应医院，并没有市场零售价格可供参考，2006年11月湖南省物价局依据企业提供的相关资料制定了160元/盒的最高零售价，2007年，物价局根据药品生产地物价部门提供的218元/盒的价格，曾将这个药品的最高零售价调整为213元/盒。今年的指导价，也是在参考周边广东190元和河南133元的中标价格基础上出台的。 相关阅读