2014年,泗水县人社部门认真贯彻上级部门的安排部署,对定点医疗机构加大监管力度,严格执行资金总额预付制度,出台相关规定并对定点医疗机构进行规范,确保城镇居民医保与新农合并轨工作顺利进行。
监督检查医疗保险定点医疗机构。对泗水县24家医疗保险定点医院和部分定点村卫生室进行了监督检查,采取入户调查、病历审核、入病房查看和审核账目等形式,共计入户调查585户,审核病历650份,抽查38家卫生室。对存在问题的20家定点医疗机构进行泗水县通报,责令其限期整改并上报整改情况,造成医疗保险基金损失的,按相关规定追回损失并处罚款,在医疗费用结算中予以扣除。对于暂停报销资格的医院、科室和村卫生室,泗水县社会保险处组织有关人员进行检查验收,根据整改情况,确定恢复医疗保险定点资格。
实施新农合基金总额预付方案。根据运行情况做好全年的新农合医保住院总额预测,以确保新农合基金的收支平衡。为规范乡镇卫生院和定点村卫生室普通门诊医疗服务行为,控制医药费用不合理上涨,根据济卫农卫字[2012]9号《关于全市新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见》,对乡镇卫生院和定点村卫生室门诊报销实施了总额预付。
出台加强医疗保险定点医疗机构监督管理的通知。结合医疗保险定点医疗机构的监督检查的情况,针对存在的问题依据有关规定,就加强定点医院医疗保险管理工作制定出台了《关于加强医疗保险定点医疗机构监督管理的通知》。通知对住院病人身份审核、病历书写要求、信息数据管理、检查检验费用、诊疗项目及药品管理等方面做了规定。并要求医疗保险经办机构要切实加强对定点医疗机构的监督管理,通过网络查与现场查相结合、定期查与不定期查相结合、明查与暗访相结合等多种方式,加大监督稽查力度,规范医疗服务行为,确保医疗保险基金的合理使用。
督导规范泗水县定点村卫生室按照规定使用、报销新农合基金。对乡村卫生室进行摸排检查,采取实地查看报销手续、门诊登记审核、处方与报销系统记录核对等形式。对检查中发现的部分定点村卫生室存在串换药品报销、单纯收取一般诊疗费和分解诊疗人次违规报销等不合理使用新农合基金的行为,依据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)等有关规定,对违规使用的新农合基金予以追回。并分别到泗水县内14家乡镇(街道)卫生院召开乡村医生会议,对检查情况及处理意见进行通报,通报下发到泗水县471家村卫生室(包括非定点村卫生室)。会议对乡村医生如何规范进行新农合报销提出了要求,确保为参合农民报销的每份医疗费用属实、手续完备,一旦发现或一经查实有伪造报销手续的行为,在依法追回的同时给予违规金额二至五倍罚款,情节严重的要移交司法机关处理。
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