在下一个五年的医改工作部署中,医保结算将推进用总额预付的方式。记者发现,这种支付方式在我省包括济南城镇职工医保在内已有不少试点。这种医疗机构和医保部门共同承担风险的机制,降低了医药费用上涨的压力,但同时也面临不少操作难题。
早在2010年,济南市城镇职工医保开始实行总额预付的结算方式。医保部门对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,按照此费用向医院预付定额的医疗费。如果实际发生的费用超支了,超支部分将由医院自己承担。
“这项制度在欧美一些发达国家沿用,对控制医疗费用的确有效。”省城一家三甲医院副院长说,其实预付制度在操作中也存在问题。总额预付的结算方式通常是按照一年的支付总量支付给医院,在这种情况下,医院承担的风险很大。“因为医院很难预测一年当中有多少病人花多少钱,如果还不到一年时间医保费用就花完了,那剩下的时间怎么对待医保病人?”
另外,由于病人存在个体差异,如果按照这种付费机制的话,在费用固定的情况下,诊疗的标准如何确定,医疗质量又该如何保证?
另外一家医院的医保办主任则认为,总额预付的结算方式应该跟单病种付费、临床路径等改革结合起来进行,否则将让医院很伤脑筋。
对于新农合的结算方式,我省已经逐步推进按照总额预付的方式结算。目前,章丘市、宁津县等已经开展了新农合的总额预付结算方式。
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